Nemocnice Na Homolce si připisuje světové prvenství v počtu operací provedených gama nožem

Lékaři z oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie pražské Nemocnice Na Homolce provedli již dvacet tisíc zákroků gama nožem. Toto číslo nikde jinde na světě žádný tým lékařů pracujících jen s jedním gama nožem zatím nepřekonal. Český gama nůž je tak jednoznačně nejvytíženějším zařízením svého druhu v globálním měřítku.

„V současnosti léčíme kolem tisíce pacientů ročně, přitom celosvětový průměr je tři sta pacientů ročně,“ říká primář oddělení doc. MUDr. Roman Liščák, CSc. a dodvá: „Začali jsme v roce 1992, kdy jsme získali první gama nůž. Na něm jsme vykonali celkem 10 526 zákroků. V roce 2009 jsme ho vyměnili za nový typ Perfexion, který nám umožnil zvýšit roční počet zákroků z osmi set na tisíc. Léčit prvních deset tisíc pacientů nám tak původním gama nožem trvalo 17 let, druhých deset tisíc již jen 10 let. S úsměvem vzpomínám na předpovědi odborníků, kteří instalaci gama nože bránili s poukazem na využitelnost pro několik desítek pacientů ročně.“

Skladba zákroků na gama noži měnila

Vůbec první operaci na gama noži na Homolce podstoupila pacientka s tzv. mozkovou arteriovenózní malformací čili cévní anomálií, která bývá příčinou krvácení do mozku. „Vše proběhlo bez problémů,“ vzpomíná Liščák. „Pacientku jsme po zákroku sledovali v pravidelných intervalech dva tři roky, protože tak dlouho se toto onemocnění po léčbě gama nožem hojí. Mrzí mne, že pacientka nepodstoupila závěrečné vyšetření, které mělo potvrdit uzavření a vyléčení cévní malformace, ale pacientka se zřejmě bála, že spolu s diagnózou přijde i o invalidní důchod. Je však pravděpodobné, že je zcela vyléčená.“

Spektrum onemocnění léčených gama nožem se proměňovalo v závislosti na dostupnosti zobrazovacích metod. Nejprve se gama nůž používal k léčbě onemocnění, jako jsou cévní malformace, protože k jejich zacílení stačí zobrazení pomocí angiografie a ta se používá už mnoho desetiletí. Mozkové nádory bylo možno stereotakticky lokalizovat pomocí CT, což je ale ve srovnání s dnešními možnostmi málo přesné.

[related-post id=“16958″]

Zlom přinesla podle Liščáka až magnetická rezonance: „Rozdíl mezi zobrazením CT a magnetickou rezonancí je značný. Například při použití CT musí být nádor vzdálen od zrakového nervu minimálně 5 milimetrů, abychom ho mohli bezpečně léčit na gama noži, zatímco při použití magnetické rezonance se ho vlastně může i dotýkat, i tak jsme schopni ho bezpečně zacentrovat. Takže instalace magnetické rezonance na Homolce v roce 1995 znamenala zásadní posun.“

V dnešní době se léčba gama nožem na Homolce indikuje u následujících diagnóz: asi 36 procent indikací tvoří zhoubné nádory, kolem 40 procent nezhoubné nádory, asi 11 procent připadá na funkční onemocnění centrální nervové soustavy (např. bolest trojklaného nervu), dalších 9 procent na cévní malformace a zhruba 4 procenta vyplňují oční choroby, nejčastěji nádory. Trendem ale je, že se tento poměr postupně mírně mění ve prospěch pacientů s metastázami, tzn. navyšuje se podíl léčby mozkových metastáz.

„Donedávna se v léčbě mozkových metastáz nebralo příliš v potaz, že pacienti mohou mít po ozáření celého mozku po několika letech, pokud se toho dožijí, zhoršenou paměť. Nyní ale, a to celosvětově, sledujeme odklon od takové praxe, pokud je dostupná radiochirurgie pomocí gama nože. Snahou je ozářit jen jednotlivé metastázy, nikoliv celý mozek,“ říká primář Liščák.

Léčba gama nožem je na vzestupu

Význam gama nožů a obecně radiochirurgie celosvětově stále stoupá. První prototyp gama nože byl instalován v roce 1968 ve Stockholmu. Po něm následovaly ojedinělé instalace v Buenos Aires a v Sheffieldu v Anglii, ale průlomová byla až instalace v Pittsburghu v roce 1985.

„O tu se zasloužil profesor L. Dade Lunsford, americký neurochirurg, který se zajel vyškolit k Larsi Leksellovi, zakladateli radiochirurgické metody a autorovi gama nože, do Švédska. V USA pak musel překonat mnoho administrativních překážek, aby mu schválili přístroj, který pracuje se zářením. Tím, že otevřel cestu gama noži do Spojených států, otevřel ji do celého světa. Teprve Američani dokázali metodu náležitě prezentovat a adekvátně analyzovat. Udělali jí celosvětovou propagaci a nastartovali o ni zájem,“ říká Liščák.

Česká republika získala svůj první gama nůž hned v první vlně instalací. Byl třicátý sedmý ve světě a osmý v Evropě. Dnes je těchto přístrojů na světě více než tři sta. Zatímco v USA a Japonsku vychází jeden gama nůž na dva miliony obyvatel, u nás na gama nůž připadá deset milionů obyvatel, což odpovídá evropskému průměru.

[related-post id=“16370″]

Léčba gama nožem v České republice je velmi levná, možná nejlevnější na světě. „Nám pojišťovna platí za jeden výkon v přepočtu asi 2 000 eur, kdežto evropský průměr je 7 000 eur a ve Spojených státech to je i 20 000 dolarů nebo více. Všechny ostatní léčebné alternativy vůči gama noži, pokud vůbec přicházejí pro pacienta v úvahu, jako otevřená operace nebo standardní radioterapie, záření aplikované pomocí lineárního urychlovače, jsou pro pojišťovny dražší. Naše provozní náklady jsou relativně nízké, jedinou významnější investicí je výměna zdroje záření, což musíme podstoupit zhruba jednou za šest let. Navíc léčba gama nožem výrazně šetří společnosti peníze ze sociálního pojištění, protože pacient je po zákroku soběstačný ve stejné míře jako před ním, například může dál chodit do zaměstnání a odpadá potřeba poléčebné rekonvalescence. Bohužel systémy zdravotní a sociální jsou oddělené, takže tento aspekt se do srovnání nákladů na léčbu nezohledňuje,“ vysvětluje výhody investice do gama nože Liščák. Homolka totiž v letošním roce plánuje po 10 letech od instalování verze Perfexion investovat do upgradu gama nože na nejnovější verzi Icon.

Princip léčby Leksellovým gama nožem

Způsob léčby pomocí gama nože se nazývá radiochirurgie. Podstatu radiochirurgie můžeme obrazně vysvětlit jako operování bez skalpelu. Zákrok gama nožem, který je zkonstruován speciálně pro operace v oblasti hlavy, spočívá v jednorázové aplikaci vysoké dávky záření (tím se liší radiochirurgie od radioterapie), která je ale přesně zacílena jen do chorobného ložiska díky stereotaktické metodě, takže okolní tkáň zůstane ušetřena. Název gama nůž reflektuje skutečnost, že k ozáření se využívá gama paprsků (zdrojem záření je izotop kobaltu Co60).

Současný gama nůž Perfexion má celkem 192 zdrojů záření. Základní součástí Leksellova gama nože je radiační jednotka se zdroji záření. Jednotlivé svazky paprsků vycházející z těchto zdrojů jsou samy o sobě slabé, jsou ale vedeny tak, že se sbíhají a protínají ve společném ohnisku.

Pro pochopení si laik může představit protínání slabých slunečních paprsků pod lupou. V ohnisku, kde se jejich energie sečtou, již představují vysokou energii, která snadno propálí třeba papír.

[related-post id=“14924″]

Lékaři umístí hlavu pacienta tak, že se chorobné ložisko ocitá právě v tomto průsečíku, kde se efekt všech paprsků sčítá. Jelikož jeden zdroj vydává sám o sobě malou intenzitu záření, tkáně ležící mimo zmíněný průsečík jsou zatíženy jen minimální radiační dávkou. Přístroj umožňuje pomocí clon měnit velikost tohoto ohniska a v případě nepravidelného tvaru cílové chorobné tkáně lze s použitím více ohnisek postupně vyskládat cílový ozařovací objem tak, že velmi přesně kopíruje tvar i velmi nepravidelného nádoru.

Přesné nastavení souřadnic ozařování u Leksellova gama nože Perfexion zajišťuje plně automatizované lůžko, na kterém pacient leží. Na rozdíl od klasické operace není výsledek patrný hned po výkonu, ale projeví se až s časovým odstupem v závislosti na diagnóze.